Tout ce que vous devez savoir sur le cancer de la prostate

Le Cancer de la Prostate > Les Outils Diagnostiques

L’ancienne triade diagnostique

Pendant des décennies, le diagnostic du cancer de la prostate était basé sur une triade clinique par le toucher rectal (TR), biologique par le test PSA et radiologique par l’échographie transrectal (ETR).

• Le Toucher Rectal

Bien avant l’essor d’autres tests diagnostiques, le toucher rectal a été la seule possibilité de détecter le cancer de la prostate. Le TR permet d’évaluer 33% de la surface de la prostate. Il est recommandé par l’ensemble des sociétés savantes même si une méta-analyse reprenant les résultats de plus de 8000 études sur le sujet conclut qu’en l’absence considérable de preuves scientifiques de la pertinence de cet examen clinique, le TR ne devrait pas être recommandé en routine pour dépister le cancer de la prostate en première approche (image 16a) [8]. Lorsqu’un cancer de la prostate est détecté au toucher rectal dans plus de 50% des cas, il a déjà franchi la capsule prostatique. En cancérologie, la classification TNM (Tumeur – Ganglions (nodes) – Métastases) est utilisée pour de nombreux cancers. Dans le cancer de la prostate le T de TNM est clinique et est évalué par la réalisation du toucher rectal (tableau 1 et image 16b).

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Image 16 a : Coupe sagittale d’un examen prostatique par toucher rectal (par B. Batard)

Tableau 1 : Le paramètre tumeur (T) de la classification TNM du cancer de prostate

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Image 16 b : Classification des tumeurs prostatiques selon le stade T (TNM)

• L’Antigène Prostatique Spécifique (PSA)

Découvert par le Dr Richard Ablin, dans les années 70, comme preuve scientifique d’un éventuel viol, l’augmentation du PSA n’a été associé au cancer de la prostate qu’en 1981 (image 17). Le PSA est produit par toutes les cellules glandulaires de la prostate qu’elles soient normales, adénomateuses ou cancéreuses. Sa concentration augmente avec l’âge (tableau 2), en cas d’adénome ou hyperplasie bénigne de la prostate, de cancer ou d’inflammation de la prostate d’origine infectieuse ou autres. Le PSA n’est pas un marqueur tumoral puisque chaque homme produit du PSA et aura donc un certain taux de cette molécule dans le sang. Bien que critiqué pour son manque de fiabilité, le PSA reste un outil utile d’une première étape diagnostique (tableau 3).

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Image 17 : Structure moléculaire de l’Antigène Spécifique de la Prostate (PSA)

Table 2

Tableau 2 : Les taux de PSA appropriés en fonction de l’âge

Différents dérivés du taux de PSA ont été proposés :

  • PSA libre/total

    – La forme libre représente 5-40% de l’ensemble du PSA dans le sang
    – Si le rapport PSAL/T est en-dessous de 0.1, le risque de cancer de la prostate est accru

  • La Vélocité du PSA

    – Elle représente, en valeur absolue, l’augmentation du PSA total sur une période d’un an
    – Lorsque le PSA se situe entre 4 et 10 ng/ml, son augmentation ne doit pas dépasser 0.75 ng/ml/an

  • La densité du PSA

    – La densité du PSA (PSAD) est le rapport PSA/volume prostatique sachant que la production du PSA dépend du type de tissu prostatique :
    • Tissu prostatique normal = 0.1 ng/ml
    • Adénome ou hypertrophie bénigne de la prostate = 0.3 ng/ml
    • Cancer = 3.5 ng/ml
    – Lorsque la PSAD est supérieure à 0.15, le risque de cancer de prostate est augmenté (figure 1)
    – Inversement, lorsque le taux PSAD est inférieur à 0.1, le risque de cancer de la prostate est bas ce qui évite la réalisation de nouvelles biopsies prostatiques (BP) dans 31% des cas lorsqu’une première série de BP est revenue négative [9].

Figure 1 : Proportion de prostate bénigne, ISUP 1 et ISUP > 2 en fonction du PSAD

Enfin, il existe de nombreux autres dérivés du taux de PSA comme le ProPSA, le cPSA, le BPSA, le sPSA-N, l’Intact PSA, le PSADT, le PSAphi

Table 3

Tableau 3 : Probabilité de cancer de prostate en fonction du taux de PSA (source : recommandations EAU 2020)

• Les biopsies transrectales échoguidées

L’échographie transrectale (ETR) a été décrite dès 1968 par Watanabee et al. ll s’agit de la meilleure façon de visualiser la prostate en introduisant une sonde échographique dans le rectum. La prostate se situant à proximité immédiate du rectum, cette approche donne une image très précise sans interférence (image 18). Cela permet d’effectuer les mesures les plus précises possibles de la prostate. Cependant l’ETR ne présente pas de pertinence en matière diagnostique puisque la vaste majorité des cancers de la prostate ne sont pas visibles en échographie. Cependant l’ETR reste essentielle pour la réalisation des biopsies prostatiques et aussi pour planifier et réaliser les traitements mini-invasifs de la prostate tels que les thérapies focales puisqu’elle permet de visualiser parfaitement la prostate dans son ensemble pendant une procédure.

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Image 18 : Echographie transrectale (ETR) avec la proximité immédiate entre la sonde et la prostate (by B. Batard)

L’Imagerie par Résonance Magnétique multiparamétrique (IRMmp)

L’Imagerie par Résonance Magnétique multiparamétrique (IRMmp) est indubitablement l’avancée majeure de ces 2 dernières décennies dans la prise en charge du cancer de la prostate. Aucune autre découverte ou innovation dans ce domaine n’a eu un tel impact tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. En dehors des cas de patients métastatiques d’emblée, aucun cancer de la prostate ne devrait plus être pris en charge sans une IRMmp de haute qualité.

Les Biopsies Prostatiques

Les biopsies prostatiques (BP) sont la pierre angulaire dans tous les processus de décision thérapeutique. L’avènement de l’IRMmp a révolutionné la manière de réaliser les BP. Dans la vaste majorité des cas, la technologie de fusion IRM/ETR ne devrait plus être une option mais une obligation puisque la précision inhérente à cette nouvelle technologie a projeté la prise en charge du cancer de la prostate dans la médecine du 21ème siècle.

Avec toutes ces nouvelles connaissances et technologies disponibles, il n’est pas de centres experts qui continuent de diagnostiquer et de traiter le cancer de la prostate sans leur usage quotidien. La différence entre un centre standard et une institution experte ne repose pas tant sur la manière de traiter le cancer de la prostate mais plus de celle de le diagnostiquer de manière optimale. La précision est, en effet, devenue l’élément central de toute prise en charge du cancer de la prostate.

Risque Surdiagnostic et Surtraitement

En Europe, en 2022, 400 000 hommes vont développer un cancer de la prostate tandis qu’aux Etats-Unis, cela concerne un peu moins de la moitié de cette population.

Epidémiologie

L’incidence est le nombre de nouveaux par an dans une population donnée. Selon Globoscan 2018, le cancer de la prostate est le deuxième cancer chez l’homme (après le cancer du poumon)

Les Scenarii Cliniques

En termes d’agressivité et d’étendue du cancer, le paramètre le plus important est le résultat des biopsies puisqu’il dicte le pronostic de la maladie.