Alles, was Sie über Prostatakrebs wissen müssen
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Worauf kommt es bei der Diagnose wirklich an?
Die pathologischen Ergebnisse der Biopsie
In Bezug auf die Aggressivität und Ausbreitung des Krebses ist der wichtigste Parameter das Ergebnis der Biopsien, da es die Prognose leitet.
- Aggressivität der Krankheit
Die Aggressivität des Krebses basiert auf der ISUP-Klassifikation (International Society of Urological Pathology), die von 1 bis 5 reicht. Sie hat das bisherige Gleason-Grading vereinfacht, wobei die folgende Relation zwischen den beiden Systemen besteht (Tabelle 5)
Tabelle 5 : ISUP-Prostatakrebs-Gradgruppen in Korrelation mit der Gleason-Score-Einstufung
- Anzahl positiv befallener Biopsien
Abhängig von der Anzahl der Kerne, die von Krebs befallen sind, ist es möglich, hochzurechnen, wie groß die Ausdehnung des Krebses in Ihrer Prostata ist. Je mehr Kerne betroffen sind, desto größer wird Ihr Krebs vermutlich sein. Wenn jedoch die Anzahl der Kerne größer ist als nötig, kann es künstlich den Anschein erwecken, dass Ihr Krebs groß zu sein scheint, wenn lediglich die positiven Kerne wiederholt an der gleichen Stelle entnommen wurden.
- Länge des Krebsbefalls bei jeder Biopsie
Die Invasionslänge in jedem Kern ist ebenfalls ein sehr wichtiger Parameter, um die Bedeutung der Erkrankung genau zu beurteilen. Normalerweise wird sie im pathologischen Bericht entweder in Prozent oder einfach in Millimetern angegeben. Wenn der Krebs als ISUP 1 oder manchmal sogar ISUP 2 eingestuft wird, ist in den Leitlinien einiger Fachgesellschaften der Schwellenwert von 3 mm von Bedeutung, da behauptet wird, dass oberhalb dieser Invasionslänge das Risiko eines Fortschreitens steigt.
Der multiparametrische MRT-Bericht
In den letzten Jahren ist sie zu einem so zentralen Punkt jeder Prostatakrebsbehandlung geworden, dass die wichtigsten Fachgesellschaften die mpMRT-Untersuchung vor jeder Prostatabiopsie zur Pflicht gemacht haben.
- Wichtigkeit der Größe der Läsion(en)
Das mpMRT ist in der Lage, Läsionen bis zu einer Größe von 5 mm oder manchmal sogar weniger zu erkennen. Je aggressiver der Krebs ist, desto einfacher ist die Erkennung auf dem mpMRT mit einem Verdachtsgrad, der durch die PI-RADS-Klassifikation ausgedrückt wird (Tabelle 4). Auch wenn die genaueste Bewertung das Volumen einer jeden Läsion wäre, wird die Bewertung jeder Läsion meistens durch die Länge der größeren Achse der Läsion ausgedrückt.
- Kapsel
Die Beschreibung der Kapsel ist grundlegend, weil sie das Prostatakarzinom zwischen organbegrenzter und extrakapsulärer Erkrankung trennt. Im Hinblick auf das Tumor-Stadium ist im einen Fall das Karzinom streng auf die Prostata lokalisiert mit allen therapeutischen Konsequenzen einer solchen Situation und im anderen Fall schließt der lokal fortgeschrittene Aspekt der Erkrankung de facto einige therapeutische Optionen aus.
Tabelle 4 : Prostatakrebs-Erkennungsraten durch mpMRT basierend auf Tumorvolumen und ISUP-Klassifikation
Die 3 verschiedenen klinischen Szenarien
Die Einteilung des Prostatakarzinoms in verschiedene Gruppen wurde durch die wissenschaftlichen Studien von Pr A. d’Amico wesentlich verbessert. Basierend auf der digitalen rektalen Untersuchung, dem PSA-Bluttest und dem Gleason-Score (jetzt ISUP) erlaubt sie die Einteilung der Prostatakrebspatienten in 3 verschiedene Gruppen mit niedrigem, intermediärem und hohem Rezidivrisiko nach einer radikalen Behandlung (Bild 36) [10]. Zurzeit ist die d’Amico-Klassifikation, auch wenn sie nicht ausreichend genau ist, das beste verfügbare Instrument zur Beurteilung der Prognose eines Patienten. Es wurde eine aktualisierte d’Amico-Klassifikation vorgeschlagen (siehe “Prognose und Nachsorge”)
- Prostatakrebs mit Niedrigem Risiko
Tatsächlich stellt es weniger als 20% der Fälle dar und ein niedriges Risiko (NR) ist in diesem Zusammenhang zweifellos die beste Situation, die man erwarten kann. Eine NR-Situation ist meist klinisch irrelevant mit einem begrenzten Risiko der Progression. Die Popiolek-Studie aus dem Jahr 2013 hat gezeigt, dass das Risiko, nach 23 Jahren Nachbeobachtung zu versterben, bei etwa 1 von 10 Patienten liegt, was in einem bestimmten Alter ein sehr geringes Risiko darstellt. In dieser Situation ist eine Nachsorge immer noch notwendig, aber mit einem sehr geringen Risiko für eine Ausbreitung des Krebses und unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Zeit Ihr bester Verbündeter ist und jede schnelle Behandlung zumindest ein Fehler ist. Wenn bei einem Prostatakrebs als NR eingestuft wird, ist die Zeiteinheit weder der Tag noch die Woche, sondern das Jahr.
- Prostatakrebs mit Intermediärem Risiko
Das intermediäre Risiko (IR) ist die Grauzone des Spektrums mit einem Potenzial für eine Progression. Mit der ISUP-Klassifikation wurde es in 2 verschiedene Gruppen unterteilt, wobei das “günstige” IR nur die ISUP 2 mit einer geringen Anzahl von befallenen Kernen und einem geringen Abstand des Krebses in jedem Kern umfasst. In diesem Bereich sind weitere Studien erforderlich, aber bei weniger als 50 % befallenen Kerne und weniger als 20 % Grad 4 in jedem positiven Kern kann der Patient als günstiges IR eingestuft werden.
Ein sehr nah an der NR liegendes günstiges IR stellt ein begrenztes Sterberisiko, aber möglicherweise ein Metastasierungsproblem dar. In dieser Hinsicht sollte die Bewertung der Lebenserwartung und deren Einfluss auf jeden therapeutischen Entscheidungsprozess eine zentrale Rolle spielen. Um eine metastatische Entwicklung zu vermeiden, kann eine physikalische Behandlung erforderlich sein, entweder radikal oder fokal.
Wenn die IR nicht günstig ist, besteht ein erhebliches Risiko des Fortschreitens und es besteht kein Zweifel, dass der Krebs wachsen wird. Ihre theoretische Lebenserwartung ist immer noch ein wichtiger Faktor, um zu entscheiden, ob eine engmaschige Überwachung ausreichend ist oder eine Eradikation des Krebses erforderlich ist. Im letzteren Fall zielt eine radikale oder fokale Behandlung des Krebses darauf ab, die Krankheit vollständig auszurotten oder manchmal den natürlichen Verlauf des Prostatakrebses ausreichend zu verlangsamen, um Komplikationen oder Symptome zu vermeiden, wenn er nicht behandelt würde.
Selbst in IR-Situationen lassen schlechte Parameter manchmal nur die Optionen einer radikalen Behandlung allein oder im Rahmen einer multidisziplinären Strategie zu..
Bild 36 : Die d’Amico-Klassifizierung mit dem Rezidiv-Risiko
- Hoch-Risiko Prostatakrebs
High Risk (HR) sind die schwierigen Fälle. Ohne ein sehr ernsthaftes und manchmal aggressives Therapieprotokoll gerät diese gefährliche Gruppe mittel- oder sogar kurzfristig in eine lebensbedrohliche Situation. Ein multidisziplinäres Management Ihrer Erkrankung unter Einbeziehung von Urologen, Strahlentherapeuten und manchmal auch Onkologen, um den Krebs zu verlangsamen oder zu besiegen, ist unbedingt erforderlich. Mehr noch als bei den LR- und IR-Patienten ist vor jedem ernsthaften Therapievorschlag eine umfassende Staging-Untersuchung zwingend erforderlich, die im Rahmen eines wöchentlich organisierten Multidisziplinären Teamtreffens (MDT) vorgenommen wird. Im Rahmen der Staging-Untersuchung sollte jeder Patient in dieser Situation zusätzlich zu einem vorherigen mpMRI vor den Biopsien folgende Untersuchungen durchführen lassen:
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Eine CT-Untersuchung des Brustkorbs, des Abdomens und des Beckens (CAP), um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von nodulären oder viszeralen Metastasen zu beurteilen.
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Ein Knochenscan zur Beurteilung des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von Knochenmetastasen unter Verwendung des Radionuklids Tc99m MDP. Diese nuklearmedizinische Untersuchung ist nicht wirklich empfindlich und zeigt die Knochenläsionen meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium.
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Ein PET-Scan (Positronen-Emissions-Tomographie) mit dem F18 FDG oder im günstigsten Fall mit dem PSMA-Radionuklid 30% zielt darauf ab, sowohl Knochen- als auch Weichteilmetastasen herauszufinden. Leider werden bei einem F18 FDG-PET-Scan 30% falsch positive Läsionen entdeckt, die den Patienten als metastasiert (M+) einstufen, obwohl dies nicht der Fall ist. Der PSMA-PET-Scan ist zweifelsohne eine weitaus zuverlässigere Option mit einer hohen und genauen Erkennungsrate, die jedoch im Gesundheitssystem noch selten verfügbar ist.
