Alles, was Sie über Prostatakrebs wissen müssen

Die multiparametrische Magnetresonanztomographie

Die multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT) ist der diagnostische Meilenstein der letzten 2 Jahrzehnte auf dem Gebiet des Prostatakrebses.

• Eine Technologie auf Magnetbasis

Da die MRT-Technologie keine Röntgenstrahlen verwendet, ist sie weniger invasiv als eine Computertomographie (CT). Die MRT basiert auf supraleitenden Elektromagneten, die ein Feld erzeugen. Die zufällig orientierten Kerne der Wasserstoffatome (H2O ist das wichtigste Molekül im menschlichen Körper ≃ 60 %) in jeder Zelle des ausgewählten Teils unseres Körpers werden dazu gebracht, sich in dem starken magnetischen Feld auszurichten. Wenn jedoch ein Gewebe geschädigt ist, bleiben die Atome in diesem Gewebe unangepasst und richten sich nicht wie erwartet gleichmäßig aus. Wenn der Magnet ausgeschaltet wird, kehren die Wasserstoffatome allmählich in ihre ursprüngliche Position zurück, und während sie dies tun, sendet jedes Wasserstoffteilchen, ob in einem normalen oder abnormalen Gewebe, eine bestimmte Art von Energie aus. Diese Energie wird dann von einer empfindlichen Antenne erfasst, die die Daten in Form von Signalen an das Computersystem weiterleitet. Das Computersystem wandelt das Signal schließlich in ein Bild um, das von einem Radiologen interpretiert wird. Während des Ablaufs einer MRT-Untersuchung werden vom Gerät verschiedene Sequenzen erzeugt, von denen einige nach einer Injektion von Gadolinium durchgeführt werden müssen, das anatomische Strukturen unter bestimmten technischen Bedingungen verstärkt. Im Gegensatz zur Computertomographie (CT), bei der nur transversale Aufnahmen des Körpers angefertigt werden, ist die MRT in der Lage, den menschlichen Körper in allen Achsen abzubilden, wobei vor allem transversale [axiale] (Kopf-Fuß-Achse), sagittale (Rechts-Links-Achse) und koronale (Vorder-Hinter-Achse) Ansichten erzeugt werden.

• Die Sequenzen

Für eine Prostata-Untersuchung mittels mpMRT werden 3 Sequenzen benötigt: T2-gewichtet (T2W), diffusionsgewichtetes Imaging (DWI) und Dynamic Contrast Enhanced (DCE). Die Aufnahme verschiedener Sequenzen für die ikonographische Interpretation der Erkrankung erklärt den multiparametrischen Aspekt der MRT. Der Erfassungsplan muss für jede Sequenz gleich sein, um sie vergleichen zu können. Normalerweise dauert eine vollständige mpMRT-Untersuchung etwa 30-45 Minuten.

  • Axial T2-gewichtet

    Die axiale T2W ist eine morphologische Sequenz mit einer hohen Auflösung. Sie ermöglicht eine hochauflösende zonale Analyse. Auch wenn bei der mpMRT die Aufnahme von 3 verschiedenen Achsen durchgeführt wird (axial, sagittal und koronal), werden die axialen Schnitte häufiger hauptsächlich für die Diagnose und die Biopsie-Zielsetzung verwendet. Im Normalfall zeigt die periphere Zone ein überhöhtes Signal (heller), während eine kanzeröse Läsion in der peripheren Zone eher als abgeschwächtes Signal (dunkler) mit unscharfen Grenzen erscheint (Bild 19). In der Übergangszone erschwert das Vorhandensein gutartiger Knötchen die Interpretation zusätzlich.

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Bild 19 : Axiale T2W-Sequenz (nach Pr P De Visschere – Gent)

  • Diffusionsgewichtete Bildgebung

    Im Gegensatz zu T2W ist die DWI eine funktionelle Sequenz. In der DWI erscheint die krebsartige Läsion als Hypersignalbereich im Vergleich zu normalem Gewebe, das heller erscheint (Bild 20). Mit der DWI-Sequenz verbunden ist der sogenannte scheinbare Diffusionskoeffizient (ADC), der auf der Berechnung zwischen mindestens 2 DWI-Sequenzen basiert, die unter unterschiedlichen technischen Bedingungen aufgenommen wurden. Das Interesse an diesem letzten Koeffizienten beruht auf der negativen Korrelation zwischen dem ISUP (pathologisches Krebsaggressivitäts-Scoring) und dem ADC-Wert.

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Bild 20 : DWI-Sequenz (nach Pr P De Visschere – Gent)

  • Dynamische Kontrast Verstärkung

    Die DCE wird in Korrelation mit MRT-Kontrastmitteln durchgeführt, häufiger mit Gadolinium und Mangan-Chelaten. Für einige Sequenzen wurden auch natürliche Produkte wie Heidelbeere und grüner Tee verwendet. Die konsekutive Akquisition ermöglicht die Hervorhebung einer frühen Kontrastmittelanreicherung in verdächtigen Läsionen aufgrund der Neoangiogenese (neue abnormale Gefäße). Prostatakrebsläsionen erscheinen als ein frühes Hypersignal im Vergleich zum umgebenden Gewebe (Bild 21). Auch hier ist die Interpretation der Bilder in der "homogenen" Randzone einfacher als in der adenomatösen Übergangszone. Eine fehlende Anreicherung schließt das Vorhandensein eines Karzinoms nicht definitiv aus und generell sollte eine DCE-Sequenz immer mit einer begleitenden T2W- und DWI-Sequenz interpretiert werden. In der Tat wird eine fehlende DCE-Kontrastverstärkung, die eine kanzeröse Läsion anzeigt, nicht durch eine abnorme T2W- und/oder DWI-Sequenz bestätigt.

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Bild 21 : DCE-Sequenz (nach Pr P De Visschere – Gent)

• PIRADS-Klassifizierung

Basierend auf dem BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Archiving Data System) hat die European Society of Urogenital Radiology (ESUR) eine konsensbasierte Leitlinie für die mpMRT der Prostata entwickelt, den PI-RADS. Je nach Lage der Läsion in der Peripherie oder im Übergangsbereich erfolgt die Berechnung des PI-RADS-Scores unterschiedlich. Die Klassifizierung geht von 1 bis 5, wobei 1 für das Fehlen einer Läsion und 5 für eine hochverdächtige Läsion steht (Grafik 2 und Bild 22). Im Jahr 2014 hat eine Aktualisierung der ersten Version des PI-RADS-Scores zum PI-RADS v2 geführt. Je aggressiver die Erkrankung ist (höherer ISUP-Score), desto besser ist die Erkennungsrate auch bei kleinvolumigen Läsionen (Tabelle 4).

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Grafik 2 : Risiko für Prostatakrebs in Abhängigkeit vom PI-RADS v2-Score (Quelle: EAU-Leitlinien)

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Bild 22 : Darstellung der PIRADS 1 bis 5 (nach Dr P. Steiger – Klinik Beau-Site)/span>

In den letzten Jahren hat die Erkennung von Prostatakrebs durch mpMRT stetig zugenommen (Tabelle 4) und die technologischen Verbesserungen, wie z. B. die Verwendung von leistungsfähigeren supraleitenden Elektromagneten, die den Übergang von einem 1,5-Tesla- zu einem 3-Tesla-MRT (3T) ermöglichen, beweisen, dass die Technologie zweifellos alle derzeitigen Schwierigkeiten überwinden wird, um selbst den kleinsten Krebs mit einer erschreckenden Genauigkeit zu erkennen. In einigen Zentren ist bereits ein 7T-MRT im Einsatz, der z.B. unglaublich hochwertige Hirnbilder liefert, während ein 10,5T-MRT im Forschungsbereich evaluiert wird (Bild nächste Generation MRT).

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Bild 23 : Ein supraleitender Magnet mit einer räumlichen Auflösung von etwa 0,1 mm im Vergleich zu 1 mm heute
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Tabelle 4 : Prostatakrebs-Erkennungsraten durch mpMRT basierend auf Tumorvolumen und ISUP-Klassifikation (Quelle: EAU-Leitlinien 2020)>