Traitements Validés
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Histoire
En 1911, une décennie après l’avènement de la radiothérapie externe et de la prostatectomie radicale, les Dr O. Pasteau et P. Degrais, à Paris, ont été les premiers à utiliser le principe de l’irradiation interne ou interstitielle en positionnant une source de radium à l’intérieur d’une sonde vésicale (image 46). Cependant, le Dr B. Barringer, en 1917, fût le tout premier à mettre en place des aiguilles de radium dans la glande prostatique à travers le périnée (approche trans-périnéale) ouvrant la voie à la pratique moderne de la curiethérapie (image 47).
Picture 48 : Needle placement for permanent seeds during a LDR brachytherapy procedure (by B. Batard)
Image 47 : Croquis de la technique interstitielle du Dr Barringer au MSKCC (1924)
La Technique
De nos jours, il existe deux approches différentes de la curiethérapie prostatique soit par implantation de sources permanentes (Iode-125, Palladium-103 ou Cesium-131) dite à bas débit de dose (LDR) soit par mise en place de sources temporaires (Irridium-192) dites à haut débit de dose (HDR) en une ou deux sessions. Ces 2 méthodes peuvent être combinées à de la radiothérapie externe voire en traitement multimodal à de l’hormonothérapie. L’intervention de curiethérapie prostatique est réalisée sous anesthésie générale. Le patient est en position dite de lithotomie haute afin de permettre au thérapeute d’intervenir sur la prostate à travers le périnée sous contrôle d’une sonde échographique placée en intra-rectale (image 48). En fonction de la technique LDR ou HDR, des grains ou des sources sous forme d’aiguilles, respectivement, sont insérés à travers le périnée soit de manière permanente (grains) soit pour être retirées en fin de procédure (aiguilles). Dans les centres experts, la durée d’une procédure est de l’ordre de l’heure. Une description plus complète de la technique LDR est proposée dans la vidéo 5.
Vidéo 5 : La technique de curiethérapie prostatique
Indications/Recommandations
La curiethérapie prostatique LDR est principalement indiquée dans les cancers à bas risque (ISUP 1) et à risque intermédiaire (ISUP 2) lorsque le PSA ne dépasse pas 15ng/ml en cas d’ISUP 1 et 10ng/ml pour les ISUP 2. Elle peut aussi être utilisée pour des patients à haut risque dans certains centres et dans le cadre d’une stratégie thérapeutique multimodale combinant également la radiothérapie externe et l’hormonothérapie (tableau 12). Dans le cas d’un volume prostatique supérieur à 50 cc ou de difficultés à uriner, il n’est pas prudent ni conseillé de traiter un cancer de la prostate par curiethérapie. Egalement, une résection de la prostate réalisée antérieurement ou une maladie intestinale inflammatoire (maladie de Crohn, Recto-Colite Hémorragique) est une contre-indication à un traitement par curiethérapie prostatique.
Résultats
- Résultats de la curiethérapie à bas débit de dose (LDR)
En termes d’efficacité, concernant les indications du cancer de la prostate à bas risque, les résultats sont similaires à la chirurgie d’ablation (prostatectomie radicale) atteignant 85-90% de succès alors que pour les patients de risque intermédiaire (ISUP 2), l’efficacité tourne autour de 75-80% (tableau 13). Parmi les traitements radicaux, la curiethérapie prostatique présente indubitablement la meilleure tolérance avec des effets secondaires très limités. La toxicité urinaire atteint son pic à 2-3 mois pour disparaître après 6 mois. Un tiers des patients auront des difficultés urinaires mais seulement 5% garderont des symptômes chroniques. Environ 7% présenteront une incontinence. Un patient sur 4 présentera une inflammation rectale de basse intensité liée à l’irradiation. Enfin et surtout, plus de deux-tiers des patients traités par curiethérapie prostatique conserveront leur fonction érectile contre 50% pour la radiothérapie externe et autour de 20% pour la chirurgie d’ablation.
Tableau 13 : Résultats de la curiethérapie prostatique à bas débit de dose (source : EAU guidelines 2020)
- Résultats de la curiethérapie à haut débit de dose (HDR)
Le haut débit de dose augmente l’efficacité de la curiethérapie prostatique d’environ 10% au prix d’une toxicité urinaire (rétention urinaire autour de 30%, sténose urétrale ≃ 10%, hématurie ≃ 10%) et érectile accrue. Dans le contexte de traitements multimodaux associant la curiethérapie à haut débit de dose à la radiothérapie externe voire à l’hormonothérapie, il est évident que les effets secondaires seront d’autant plus présents avec en particulier un impact sur la fonction sexuelle (érection et éjaculation) (tableau 14).
Tableau 14 : Résultats des combinaisons associant la radiothérapie externe à la curiethérapie à haut débit de dose
Similarités techniques entre la curiethérapie prostatique et certaines thérapies focales
La curiethérapie prostatique et la Photothérapie Dynamique de Prostate ou la cryothérapie et l’électroporation présentent de nombreuses similarités. Cependant la curiethérapie est une stratégie radicale qui vise à éradiquer complétement tout tissu vivant au niveau de la prostate, là où les thérapies focales ne cherchent qu’à détruire les lésions cancéreuses tout en préservant les parties saines de la prostate. L’intervention de curiethérapie prostatique est réalisée en une seule session en ambulatoire ou avec une sortie le lendemain. Techniquement, le patient est dans une position de lithotomie haute identique permettant une approche trans-périnéale. Dans les 2 techniques, l’utilisation d’aiguilles est nécessaire. Dans de bonnes mains, ces procédures comparables durent une heure.
