Traitements Validés

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Une stratégie non-interventionnelle

En tant que traitement le plus récemment validé, la surveillance active (AS) est la seule stratégie non-interventionnelle au sein du large arsenal thérapeutique disponible dans le cancer de la prostate localisé. Elle diffère de la surveillance dite “armée” (WW = watchful waiting) par certains aspects variables tels que mentionnés dans le tableau 15. Tandis que la surveillance active est considérée comme une thérapie “curative”, ce qui pour un traitement non-interventionnel peut paraître étrange, la surveillance armée n’affiche pas cette ambition. Le qualificatif “curatif” de la surveillance active repose sur les résultats remarquables de plusieurs études comparant précisément cette stratégie thérapeutique aux traitements interventionnels radicaux nommément la prostatectomie radicale (RP) ou la radiothérapie externe (EBRT) avec un recul d’au moins 10 ans sans aucune différence en termes de mortalité entre les 3 traitements. Les modalités concernant la surveillance active sont bien plus élaborées que celles de WW. Alors que la première nécessite une espérance de vie d’au moins 10 ans, la seconde ne s’applique que dans un cadre de temps plus restreint. Egalement, la plupart des protocoles d’AS sont destinés aux patients à bas risque (quelques protocoles incluant également le risque intermédiaire) alors que le WW peut être proposé à tous patients, quelque soit le niveau de risque, avec une espérance de vie inférieure à 10 ans.

Table 15

Tableau 15 : Différences entre la surveillance active et la surveillance (source EAU 2020)

Indications/Protocoles

Contrairement à la prostatectomie radicale ou la radiothérapie externe, la surveillance active ne repose pas sur des aspects techniques mais plutôt des protocoles de surveillance. La surveillance active est basée sur 3 critères : biologique (PSA), clinique (DRE) et anatomo-pathologique (biopsies de prostate) (image 49). La plupart des protocoles et l’étude DETECTIVE, dont l’objectif tend à créer un consensus, s’accordent sur certains critères d’inclusion dont une agressivité minimale du cancer (ISUP 1), un toucher rectal normal ou ne retrouvant qu’un nodule limité et un dosage du PSA inférieur à 10 ng/ml (tableau 16) [17]. Le nombre de carottes biopsiques positives et leur longueur d’envahissement sont aussi des éléments importants sachant que cela va largement dépendre du nombre total de biopsies prélevées. Dans ce cadre, les cancers de risque intermédiaire favorable pourraient aussi être pris en considération à condition d’avoir un nombre limité de carottes envahies sur des distances courtes. Comme la plupart des patients sous surveillance active appartiennent au groupe à bas risque (LR) avec une connaissance toujours plus accrue de l’histoire de la maladie, les modalités de surveillance tendent à s’alléger. En effet, initialement, du fait de l’impossibilité de visualiser le cancer par quelques imageries que ce soit, un suivi tous les 3 mois avec un dosage du PSA et un toucher rectal étaient proposés la première année, secondairement espacés à 6 mois. Aussi une seconde série de biopsies confirmatoire est encore obligatoire 3 à 6 mois après le diagnostic sur la base de la technique de biopsies randomisées de l’ère avant l’IRMmp. Bien que pour les patients à bas risque, très majoritairement, une IRM sans anomalie permette d’exclure un cancer agressif ou étendu, actuellement, l’IRMmp n’est pas recommandée dans la prise en charge des patients en surveillance active. L’aspect le plus invasif de l’AS est, de toute évidence, la nécessité de répéter les biopsies de prostate à intervalle régulier (> 1 an).

Table 16

Table 16 : Critères de surveillance active selon différentes institutions et sociétés savantes

Picture 49 : Protocoles de surveillance active basés sur l’ancienne triade diagnostique

Recommandations

Les indications de surveillance active (AS) sont principalement orientées vers les patients à bas risque et à un moindre degré à risque intermédiaire favorable. Une espérance de vie d’au moins 10 ans est nécessaire pour être inclus dans un protocole d’AS (tableau 17).
Table 17

Tableau 17 : Recommandations de l’EAU concernant les indications de surveillance active dans les cancer à Bas Risque et de Risque Intermédiaire selon la classification de d’Amico (source : EAU guidelines 2020)

Résultats

Dans le tableau 18, le nombre de patients décédés d’un cancer de prostate après 10 ans de suivi est très faible confirmant la pertinence de la surveillance active comme stratégie thérapeutique dans le groupe à bas risque mais aussi chez certains patients de risque intermédiaire bien sélectionnés avec l’écueil d’une progression possible. En effet, un tiers de ces patients vont voir leur maladie progressée dans les 2 ans et la moitié dans les 5 ans. Dans l’étude européenne PRIAS, à 10 ans de suivi, 73% des patients sous surveillance active avait finalement opté pour un traitement radical du fait d’une progression de leur maladie [18]. Egalement dans la population de plus de 10 000 patients du Movember GAP3 Consortium, à 5 et 10 ans respectivement 44 et 64% des hommes en surveillance active ont abandonné cette stratégie (image 50) [19]. Afin d’obtenir un contrôle optimal de la potentielle progression du cancer à moyen voire à long terme, il paraît souhaitable de faire le choix d’un traitement physique de la maladie tant que les lésions cancéreuses peuvent être encore facilement éliminées.

Table 18

Tableau 18 : Résultats de Survie Spécifique (CSS) et Survie Globale (OS) après 10 ans de surveillance active (source EAU 2020)

Picture 50 : Raisons et proportions de l’interruption du programme de surveillance active (source : Movember GAP3 Consortium)

Chirurgie

Prostatectomie Radicale

EBRT

Radiothérapie Externe

Brachytherapy

Curiethérapie Prostatique