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Geschichte
1911, ein Jahrzehnt nach dem Aufkommen der EBRT und der radikalen Prostatektomie, initiierten Dr. O. Pasteau und P. Degrais in Paris die Anwendung der internen Bestrahlung, indem sie eine Radiumquelle in einem uretralen Katheter positionierten (Bild 46). Es war jedoch Dr. B. Barringer, der 1917 als Erster Radiumnadeln durch das Perineum (transperineal) in die Prostata einbrachte und damit den Weg zur modernen interstitiellen Brachytherapie ebnete (Bild 47).
Bild 46 : Im Jahr 1911 die Pasteau-Degrais-Technik in Paris
Bild 48 : Nadelplatzierung für permanente Seeds während eines LDR-Brachytherapie¬ver-fahrens (nach B. Batard)
Bild 47 : Zeichnung der Barringer-Interstitialtechnik im MSKCC (1924)
Die Technik
Heutzutage gibt es 2 verschiedene Brachytherapie-Modalitäten mit entweder permanenten Quellen (Jod-125, Palladium-103 oder Cäsium), die als niedrige Dosisrate (LDR) bezeichnet werden, oder temporären Quellen (Iridium-192) mit hoher Dosisrate (HDR) in einer oder zwei Sitzungen. Beide Modalitäten können in Kombination mit externer Strahlentherapie und sogar in einer multimodalen Strategie mit Hormontherapie eingesetzt werden. Das Verfahren der Brachytherapie wird unter Vollnarkose durchgeführt. Der Patient befindet sich in Steinschnittlage, damit der Therapeut mit einer transrektalen Ultraschallsonde durch das Perineum vorgehen kann (Bild 48). Je nach der permanenten (LDR) oder temporären (HDR) Modalität des Verfahrens werden transperineal Seeds oder Strahlquellen in Form von Nadeln eingeführt, die entweder verbleiben oder am Ende der Sitzung wieder entfernt werden. In Fachzentren beträgt die Dauer eines Eingriffs etwa eine Stunde. Eine ausführlichere Beschreibung des LDR-Verfahrens wird hier vorgeschlagen (Video 5).
Video 5 : Die Brachytherapie-Technik
Indikationen/Leitlinien (Tabelle EAU-Leitlinien)
Die Brachytherapie ist meist bei Patienten mit niedrigem Risiko und ausgewählten Patienten mit mittlerem Risiko (ISUP 1 und 2) indiziert, wenn das PSA unter 15ng/ml liegt. In einigen Zentren kann sie auch bei Hochrisikopatienten im Rahmen einer multimodalen Therapiestrategie in Kombination mit externer Strahlentherapie und Hormontherapie eingesetzt werden (Tabelle 12). Bei einem Prostatavolumen über 50 CC oder bei Schwierigkeiten beim Wasserlassen ist es unklug und sogar nicht ratsam, ein Prostatakarzinom mit Brachytherapie zu behandeln. Auch eine vorangegangene Resektion der Prostata oder eine chronisch entzündliche Darmerkrankung ist eine Kontraindikation für die Brachytherapie.
Ergebnisse
- LDR-Ergebnisse
In Bezug auf die Wirksamkeit sind die Ergebnisse bei den Indikationen mit niedrigem Risiko ähnlich wie bei der Chirurgie und erreichen 85-90 % Erfolg, während sie bei mittlerem Risiko (ISUP 2) eher bei 75-80 % liegen (Tabelle 13). Unter den radikalen Behandlungen hat die Brachytherapie zweifelsohne die beste Verträglichkeit. Die Urintoxizität erreicht ihren Höhepunkt nach 2-3 Monaten und verschwindet nach 6 Monaten. Bei einem Drittel der Patienten treten Schwierigkeiten beim Wasserlassen auf, von denen 5 % chronische Symptome behalten. Etwa 7% zeigen Inkontinenz. Einer von 4 Patienten hat eine vorübergehende Entzündung des Rektums von geringer Intensität aufgrund der Bestrahlung. Vor allem zwei Drittel der mit Brachytherapie behandelten Patienten behalten ihre Erektionsfähigkeit, während es bei der EBRT nur 50% und bei der radikalen Prostatektomie sogar nur 20% sind.
Tabelle 13 : Ergebnisse der LDR-Brachytherapie (Quelle : EAU-Leitlinien 2020)
- HDR-Ergebnisse
Die hohe Dosisrate erhöht die Wirksamkeit der Brachytherapie um etwa 10 % um den Preis einer stärkeren Harn- (akuter Harnverhalt bis zu 30 %, Harnröhrenstriktur ≃ 10 %, Hämaturie ≃ 10 %) und Erektionstoxizität. Im Rahmen der HDR-Brachytherapie in Kombination mit EBRT und noch mehr Hormonbestrahlung (HRT) sind vermehrt Nebenwirkungen zu erwarten, insbesondere auf die Sexualfunktion (Erektion und Ejakulation) (Tabelle 14).
Tabelle 14 : Ergebnisse der kombinierten Strahlentherapien EBRT + HDR-Brachytherapie
Gemeinsamkeiten zwischen Brachytherapie und einigen fokalen Therapien
Die Brachytherapie und die Phototherapie der Prostata oder auch die Kryotherapie und die IRE weisen viele Ähnlichkeiten auf. Die Brachytherapie verfolgt jedoch eine radikale Strategie zur vollständigen Vernichtung des lebenden Prostatagewebes, während die fokalen Therapien darauf abzielen, die bösartigen Läsionen zu zerstören, während der gesunde Teil der Prostata erhalten bleibt. Der Eingriff wird in einer einmaligen Sitzung ambulant oder mit Entlassung am 1. Tag durchgeführt. Technisch befinden sich die Patienten in der gleichen Steinschnittlage, was einen transperinealen Zugang ermöglicht. Bei beiden Techniken ist der Einsatz von Nadeln erforderlich. In guten Händen dauert der Eingriff eine Stunde.
Die einzige radikale Behandlung, die mit der Phototherapie der Prostata verglichen werden könnte, ist die Brachytherapie, die sich durch ihre Radikalität und den Einsatz von Strahlung mit ihren Folgen unterscheidet.
