Validierte Behandlungen > Aktive Überwachung
Eine nicht-interventionelle Strategie
Als jüngste validierte Behandlung ist die aktive Überwachung (AS) die einzige nicht-interventionelle Strategie aus dem großen therapeutischen Arsenal, das beim lokalisierten Prostatakrebs zur Verfügung steht. Sie unterscheidet sich vom sogenannten Watchful-Waiting (WW) durch verschiedene Aspekte, die in Tabelle 15 aufgeführt sind. Während die AS als “kurative” Therapie angesehen wird, was für eine nicht-interventionelle Therapie seltsam klingt, hat die WW diesen Anspruch nicht. Die kurative Qualifikation der AS liegt vielmehr in den auffälligen Ergebnissen der Hauptstudien, die die AS mit interventionellen Therapien vergleichen, nämlich der radikalen Prostatektomie (RP) oder der externen Strahlentherapie (EBRT), wobei zumindest nach 10 Jahren Nachbeobachtung kein Unterschied in der Mortalität zwischen den 3 Behandlungen festgestellt wurde. Die Modalitäten der AS sind weitaus aufwändiger als die der WW und da erstere eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren voraussetzt, kann letztere nur in einem kürzeren Zeitrahmen angewendet werden. Schließlich kann AS in den meisten Protokollen nur bei Prostatakrebspatienten mit niedrigem Risiko angewandt werden (wenige günstige Protokolle mit mittlerem Risiko), WW kann allen Patienten mit einer Lebenserwartung unter 10 Jahren vorgeschlagen werden.
Tabelle 15 : Unterschiede zwischen der aktiven Überwachung und dem “watchful waiting” (Quelle EAU 2020)
Indikation/Protokolle
Im Gegensatz zur radikalen Prostatektomie oder EBRT beinhaltet die aktive Überwachung keine technischen Aspekte, sondern Protokolle der Überwachung. Die aktive Überwachung basiert auf drei Parametern: biologisch (PSA), klinisch (DRU) und pathologisch (Prostatabiopsien) (Bild 49). Die meisten Protokolle und die so genannte DETECTIVE-Studie, die einen Konsens anstrebt, würden sich auf ein Kriterium einigen, das den wenigsten aggressiven Krebs (ISUP 1), keinen Befund oder maximal einen Knoten bei der digital-rektalen Untersuchung und ein PSA unter 10 ng/ml beinhaltet (Tabelle 16) [17]. Die Anzahl der karzinomatösen Stanzen und die Länge des Karzinoms in jeder Stanze sind ebenfalls ein Thema, da sie weitgehend von der Gesamtzahl der entnommenen Stanzen abhängen. Unter diesem Gesichtspunkt könnte auch eine günstige IR mit einer noch geringeren Anzahl von Stanzen und einer noch geringeren Länge der Invasion in Betracht gezogen werden. Da die meisten Patienten unter AS der NR-Gruppe angehören und die Kenntnisse über den natürlichen Verlauf des Prostatakrebses ständig zunehmen, werden die Modalitäten der Überwachung tendenziell einfacher. In der Tat wurde anfangs ohne die Möglichkeit, den Tumor mit bildgebenden Mitteln sichtbar zu machen, in vielen Protokollen eine 3-monatige Konsultation mit einem PSA-Bluttest und einer DRU im ersten Jahr mit späterem Besuch (alle 6 Monate) vorgeschlagen. Auch ein neue Prostatabiopsie Entnahme ist 3 bis 6 Monate nach der Diagnose immer noch obligatorisch, basierend auf der altmodischen randomisierten Biopsie Technik aus der Prä-mpMRT-Ära. Obwohl bei NR-Patienten in den meisten Fällen ein normales MRT eine aggressive Erkrankung oder eine Ausbreitung des Krebses außerhalb der Prostata ausschließt, wird mpMRT derzeit nicht für das Management von AS-Patienten empfohlen. Der invasivste Aspekt der AS ist zweifelsohne die Notwendigkeit wiederholter Biopsien in regelmäßigen Abständen (> ein Jahr).
Tabelle 16 : AS-Kriterien nach verschiedenen Institutionen bzw. medizinischen Fachgesellschaften
Picture 49 : Active surveillance protocols are based on the ancient diagnostic triad
Leitlinien/Empfehlungen
Die Indikation zur AS ist hauptsächlich auf NR-Patienten und in geringerem Umfang auf günstige IR ausgerichtet. Eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren ist notwendig, um in ein Protokoll der AS einzutreten (Tabelle 17).
Tabelle 17 : Empfehlungen der EAU zu den Indikationen der AS in den Risikogruppen NR und IR (Quelle : EAU guidelines 2020)
Ergebnisse
In der Tabelle 18 ist die Anzahl der Patienten, die nach 10 Jahren Nachbeobachtung an Prostatakrebs starben, sehr gering, was die Relevanz der AS als Therapie bei NR und ausgewählten günstigen IR-Erkrankungen mit dem Fallstrick der Progression bestätigt. In der Tat wird ein Drittel der Patienten innerhalb von 2 Jahren und etwa die Hälfte von ihnen nach 5 Jahren progredient. In der europäischen PRIAS-Studie entscheiden sich nach 10 Jahren Follow-up 73 % der Patienten unter AS für ein aktives Management, oft aufgrund einer weiter fortgeschrittenen Erkrankung [18]. Auch in der Population des Movember GAP3-Konsortiums mit mehr als 10 000 Patienten brachen nach 5 bzw. 10 Jahren 44 % bzw. 64 % der Männer, die sich einer AS unterzogen, die Strategie (Bild 50) [19]. Um eine optimale Kontrolle der potenziellen Ausbreitung der Krankheit mittel- oder sogar langfristig zu erhalten, sollte man sich lieber für eine körperliche Behandlung seiner Krebserkrankung entscheiden, wenn die besten Voraussetzungen gegeben sind.
Tabelle 18 : Gesamt- und krebsspezifische Überlebensergebnisse nach 10 Jahren (Qelle : EAU 2020)
Picture 50 : Reasons and proportions of discontinuation of active surveillance (source : Movember GAP3 Consortium)
