Optionale Behandlungen
Behandlungen > Optionale Behandlungen > Fokale Therapie > Der Proof of Concept
Der Proof of Concept
Prostatakrebs ist in 80 % der Fälle multifokal, d. h. es liegen verschiedene Läsionen in der Prostatadrüse vor (Bild 52). Bei multifokalem Prostatakrebs haben verschiedene Studien das Vorhandensein einer Hauptläsion, der sogenannten Indexläsion, gezeigt (Bild 53). Studien haben gezeigt, dass sich die metastatische Erkrankung von einer Zelle ausbreitet, die in der so genannten Indexläsion enthalten ist (Bild 54) [20, 21]. Die Indexläsion ist die volumenmäßig bedeutendste, sie macht 80 % des gesamten Tumorvolumens aus und ist in fast 90 % der Fälle für die Ausbreitung des Karzinoms außerhalb der Prostata (extrakapsuläre Extension) verantwortlich [22]. Die Indexläsion ist die aggressivste Läsion, sie enthält den höchsten ISUP-Score und leitet daher die Prognose der Erkrankung. Die Zerstörung der Indexläsion hinterlässt eine oder mehrere sekundäre kleinere Läsionen, die weniger aggressiv sind und ein besser kontrollierbares Risiko für eine metastatische Entwicklung aufweisen. Im Gegensatz zu radikalen Behandlungen zielt die fokale Therapie nicht auf eine vollständige Eradikation des Krebses ab, sondern auf ein Zurückdrängen der Erkrankung und die Kontrolle der verbleibenden Lebenszeit (Video 6). Mit der heute bereits verfügbaren hochauflösenden Technologie (mpMRT, Fusionsbiopsien) zur genauen Kontrolle eines eventuellen Fortschreitens der Erkrankung ist es möglich, zumindest Low-Risk- und günstige Intermediate-Risk-Prostatakarzinome für dieses innovative Management in Betracht zu ziehen. Wenn eine kleine Läsion zum Wachstum neigt, könnte sie durch aktive Überwachung verfolgt werden, und wenn nötig wird die Läsion durch fokale Therapie gezielt behandelt, wobei kleinere Läsionen zurückbleiben. Dieses Szenario kann mit der ständigen Verbesserung der Technologie und ihrer erhöhten Genauigkeit beliebig wiederholt werden.
Bild 53 : Die Index-Läsion ist die wichtigste Läsion und leitet die Prognose der Erkrankung
Bild 54 : Metastatische Ausbreitung der Erkrankung ausgehend von der Indexläsion (in schwarz), während die andere Läsion (gelb und grün) eine sekundäre Rolle spielt. Der Mechanismus der Metastasenausbreitung ist entweder direkt von der Prostata oder indirekt durch eine erste Metastase, die sich später ausbreitet. (Quelle : Liu W. Nat. Med. 2009)
Video 6 : Der Proof of Concept der fokalen Therapie auf Basis der Indexläsion
Der Präzedenzfall der partiellen Nephrektomie
Hinsichtlich des Einflusses der Multi-Fokalität auf die Prognose der Krankheit ist der Präzedenzfall des Nierenkrebses sehr interessant. Als der CT-Scan in der Lage war, die Läsionen eines Nierenkrebses in der Niere genau zu lokalisieren, kam die Idee auf, nur die sichtbaren Läsionen zu entfernen und oft nur die Wichtigste (partielle Nephrektomie). Die Gegner argumentierten, dass das Nierenkarzinom eine multifokale Erkrankung sei und daher immer die ganze Niere entfernt werden sollte, trotz des Risikos einer Nierenschädigung. Zwanzig Jahre später und trotz einiger Widerstände werden heute mehr als 80% der Nierenkrebsoperationen konservativ durch partielle Nephrektomie durchgeführt. Bei einer Läsion unter 3 cm ist es sogar möglich, einen perkutanen minimal-invasiven Zugang ohne chirurgische Ablation zu wählen, indem man die Tumorläsion mit Energie (Mikrowelle, Kryotherapie, Strom) zerstört (Bild 55). Bemerkenswert ist, dass die Prostata mit einem Abstand von 1 cm zur perinealen Haut wesentlich einfacher und mit geringerem Risiko zu erreichen ist als eine Niere.
Bild 55 : Perkutane Ablation eines Nierentumors CT-Scan-gesteuert durch Kryotherapie
