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Behandlungen > Validierte Behandlungen > Chirurgie Radikale Prostatektomie
Entwicklung der Technik
Die radikale Prostatektomie gibt es schon seit mehr als 115 Jahren. Keine Behandlung auf dem Gebiet des Prostatakrebses hat so viel Erfahrung gesammelt. Im April 1904 eröffneten Dr. H. Young und Dr. W. S. Halsted am John Hopkins Hospital in Baltimore (USA) den Weg zur chirurgischen Radikalbehandlung, indem sie erstmals die Prostata vollständig und über einen perinealen Zugang entfernten (Bild 37). Heutzutage führen nur noch wenige Zentren perineale radikale Prostatektomien [PRP] durch (Bild 38). Damals kulminierte die Sterblichkeit durch die radikale Prostatektomie bei 50%. In den 30er Jahren, nach dem Aufkommen der Vollnarkose (GA), wurde die abdominale Operation mit einem retropubischen Zugang möglich, der heute noch in einigen Zentren verwendet wird. Für die darauffolgenden 50 Jahre gab es keine besonderen chirurgischen Fortschritte, bis Pr P. Walsh eine standardisierte Technik mit einem nervenschonenden Stadium und einer besseren Blutungskontrolle durch einen anatomisch leichteren Zugang beschrieb. Die Walsh-Technik war der Beginn des goldenen Zeitalters der radikalen Prostatektomie, das Ende des 20. Jahrhunderts mit der Barré-Chauveau-Technik kulminierte, 2 französische Chirurgen, die die radikale Prostatektomie mit 4 Händen oft in weniger als einer Stunde durchführten (Bild 39). Zur gleichen Zeit hat sich mit dem Aufkommen der Laparoskopie in fast allen Bereichen der Bauchchirurgie ein neuer Ansatz entwickelt (Bild 40). Und wieder bestätigen die französischen Chirurgen ihre Expertise im Bereich der Prostatakrebs-Chirurgie. Seit 20 Jahren und nach einem Jahrhundert Erfahrung wird die offene radikale Prostatektomie (ORP) allmählich durch die laparoskopische (LRP) mit oder ohne Roboter Unterstützung (RARP) abgelöst. Es ist wichtig zu betonen, dass die Entfernung der Prostata definitiv Harn- und männliches Fortpflanzungssystem voneinander trennt, da die Prostata die Verbindung zwischen dem Harn- und dem Genitaltrakt darstellt.
Bild 37 : die erste radikale Prostatektomie im Johns Hopkins Hospital (Baltimore, US) und die gleichzeitige Veröffentlichung der ersten Serie von 4 Fällen
Bild 40 : laparoskopische Installation mit abdominaler Positionierung der Trokare
Chirurgischer Eingriff
Die radikale Prostatektomie, egal ob offen, laparoskopisch oder roboter-assistiert, endet immer mit der vollständigen Entfernung der Prostata. Tatsächlich handelt es sich bei der Operation eher um die Entfernung der Prostata und der angrenzenden Samenblasen als Ganzes (Bild 41). Die Hauptschwierigkeit dieses chirurgischen Eingriffs liegt in der anatomischen Umgebung. Im vorderen Bereich der Prostata ist der Venenplexus Santorini stark blutungsgefährdet. Unterhalb der Prostata kann der enge Harnröhrenschließmuskel durch den Eingriff leicht verletzt werden. Letztendlich ist die Erhaltung der unsichtbaren neurovaskulären Bündel, die auf jeder Seite der Prostata liegen, mehr eine Wette als ein gemeisterter Zeitpunkt während des chirurgischen Eingriffs. Keine Technologie wird jemals die komplexe und komplizierte Anatomie der Prostata und der sie am nächsten umgebenden Strukturen verändern (Tabelle 6). Insbesondere im Hinblick auf die Erektion haben 25 % der Männer keine einfachen neurovaskulären Bündel, sondern ein breites neurovaskuläres Netzwerk, das auf jeder Seitenflanke der Prostata liegt, was einen möglichen nervenschonenden Zugang ausschließt.
Tabelle 6 : Kein Unterschied in den Ergebnissen bei Onkologie oder Inkontinenz/erektiler Dysfunktion zwischen offenem / laparoskopischem / robotischem Zugang (Quelle: EAU-Leitlinien 2020)
Bild 41 : Ablation der Prostata mit unmittelbarer Nähe des Harnschließmuskels als Erklärung für die Inkontinenzrate (nach B. Batard)
Indikationen/Leitlinien
Basierend auf unzähligen wissenschaftlichen Studien haben die Fachgesellschaften regelmäßig Leitlinien veröffentlicht, um das Management des Prostatakarzinoms bestmöglich zu standardisieren. Die wichtigsten urologischen Fachgesellschaften wie die European Association of Urology (EAU), die American Urological Association (AUA), die Chinese Urological Association (CUA) oder die Confederacion Americana de Urologia (CAU) in Lateinamerika sind sich in der Indikation zur radikalen Prostatektomie weitgehend einig. Außer beim Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom, bei dem die Überbehandlung immer noch stark um sich greift, wird allgemein akzeptiert, dass bei jedem lokalisierten Prostatakarzinom und in einigen lokal fortgeschrittenen Stadien die radikale Prostatektomie eine validierte Behandlung ist, wenn auch nicht der Goldstandard (Tabelle 7). Die eklatante Realität ist jedoch, dass die radikale Prostatektomie seit Jahrzehnten praktiziert wird, ohne dass ein wissenschaftlicher Nachweis ihrer Wirksamkeit gegen die erhöhte Mortalität durch Prostatakrebs vorliegt. Schlimmer noch, alle wichtigen Studien zur Auswirkung radikaler Behandlungen auf das Gesamtüberleben [OS] (Tod, gleich welche Ursache) oder das krebsspezifische Überleben [CSS] (Tod durch Prostatakrebs) haben keinen Einfluss der radikalen Prostatektomie im Vergleich zu einer einfachen Überwachung gezeigt (Tabelle 8). Über das sehr wichtige Kriterium der Lebensquantität hinaus haben dieselben Studien jedoch mittelfristig ein reales Potenzial des Fortschreitens der Erkrankung mit dem Auftreten von Metastasen und eine deutliche Auswirkung auf die Lebensqualität gezeigt.
Ergebnisse
Nach jahrzehntelanger Praxis hat die radikale Prostatektomie in Expertenzentren ein hohes Niveau erreicht. Ziel der Operation ist es, den Krebs vollständig zu entfernen und die Hauptnebenwirkungen Inkontinenz und erektile Dysfunktion so weit wie möglich zu vermeiden. Die Wirksamkeit der radikalen Prostatektomie zur Vermeidung des Todes durch Prostatakrebs ist durch die zuverlässigsten Studien auf diesem Gebiet und mit einer langen Nachbeobachtungszeit belegt (Tabelle 9). Hinsichtlich der Nebenwirkungen hat die ProtecT-Studie etwa 20 % Inkontinenz und 80 % erektile Dysfunktion gezeigt (Video 4).
Video 4 : Undeniable scientific evidence
Radikale Prostatektomie und Evidenz basierte Medizin
Drei wissenschaftliche Studien (SPCG-4, PIVOT und ProtecT) auf höchstem Niveau, sogenannte randomisierte klinische Studien (RCT), haben über einen langen Zeitraum (zwischen 10 und mehr als 25 Jahren) die radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie mit einem Überwachungsprotokoll (aktive Überwachung) verglichen. Für Patienten über 65 Jahre waren die Ergebnisse in allen 3 RCTs gleich und zeigten keinen Unterschied beim Hauptkriterium des Gesamtüberlebens (OS) (siehe Video-PPTs zu den einzelnen Studien). Auch für die 2 neueren Studien (PIVOT und Protect), die während der PSA-Ära durchgeführt wurden, gab es keinen Vorteil im OS (overall survival) oder krebsspezifischen Überleben (CSS) für eine Operation oder Strahlentherapie gegenüber der aktiven Überwachung, unabhängig vom Alter des Patienten [11-13].
Die Populationen dieser Studien waren hauptsächlich Prostatakrebs mit niedrigem und mittlerem Risiko, mit Ausnahme der ProtecT-Studie mit einer Komponente von Prostatakrebspatienten mit hohem Risiko. Bemerkenswert ist, dass dieselben Studien ein reales Risiko für das Fortschreiten der Erkrankung in Richtung Metastasen gezeigt haben, das doppelt so hoch ist, wenn keine physikalische Behandlung durchgeführt wurde.
